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安阳市社会医疗保险中心文件

 

安医保〔2016〕76号

 

安阳市社会医疗保险中心

关于印发安阳市基本医疗保险就医

管理办法的通知

 

各县(市、区)社会医疗保险经办机构,各有关单位:

现将《安阳市基本医疗保险就医管理办法》印发给你们,请认真遵照执行。

 

                                                                                                                                                                       2016年12月31日

 

安阳市基本医疗保险就医管理办法

第一章   总则

 第一条  为加强我市基本医疗保险就医管理,规范住院流程,根据《河南省人力资源和社会保障厅关于印发河南省基本医疗保险转诊转院和异地就医管理暂行办法的通知》(豫人社医疗 〔2016〕18号 )、《安阳市人民政府关于印发安阳市城镇职工基本医疗保险暂行办法的通知》(安政〔1999〕65号)和《安阳市人民政府办公室关于印发安阳市城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)的通知》(安政办〔2016〕133号),制定本办法。

 第二条  本办法适用于我市参加城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的人员(以下简称参保人员)和基本医疗保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)。

第二章  本地就医

 第三条  参保人员应在我市定点医疗机构就医,在非定点医疗机构就医费用,医疗保险统筹基金不予支付。

 第四条  参保人员就医时,应出具本人的社会保障卡或身份证等就医凭证并按规定办理住院登记。因急诊未及时办理住院登记的,应在24小时内将本人的就医凭证交定点医疗机构补办住院登记。因生育住院的,需同时出具生育相关证件。

 第五条  定点医疗机构应加强参保人员的住院管理,认真核验就医凭证及参保人员信息,并填写《安阳市基本医疗保险就医核查表》(见附件1),确保人、证相符,并及时为参保人员联网传输数据。

 第六条  定点医疗机构应按规定为参保人员提供医疗费用明细清单。若提供的医疗服务超出基本医疗保险支付范围,应事先告知参保人员或其家属,并让参保人员或其家属在《安阳市基本医疗保险高值、自费项目告知书》(见附件2)上签字,确认后由定点医疗机构留存备查。

 第七条  参保人员出院后仍需进行相关诊疗的,不得在本次住院医疗费中预先列支。如需携带与本次住院治疗相关的药品,一般不得超过7日量,特殊情况下不得超过15日量,针剂不允许携带(胰岛素除外)。

第三章  转诊转院

 第八条  参保人员转诊转院、异地就医遵循“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的原则。

 第九条  转诊转院包括上转和下转。

 上转是指参保人员在定点医疗机构门诊或住院诊治时,因定点医疗机构医疗服务条件和能力不足,无法确诊或治疗须转入上级定点医疗机构进一步诊治的医疗行为。

 下转是指经上级定点医疗机构诊断明确、治疗后病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者等转至基层定点医疗机构进行治疗、康复和护理等医疗行为。

 第十条  参保人员转诊转院和异地就医原则上应选择异地就医即时结算定点医疗机构。首诊定点医疗机构为参保人员办理转诊转院手续时,应在尊重参保人员选择权的基础上,引导其合理选择就诊医疗机构。不得强行为参保人员指定医疗机构。

 第十一条  参保人员需转往参保地外市级及以上异地就医即时结算定点医疗机构住院的,应到参保地确定具有转诊转院资格的定点医疗机构开具《河南省基本医疗保险参保人员省内异地转诊就医联网结算申请表》(见附件3),医保经办机构同步办理电子转诊;参保人员需转往参保地外市级及以上非联网公立定点医疗机构住院的,应到参保地确定具有转诊转院资格的定点医疗机构开具《安阳市基本医疗保险转诊转院申请表》(见附件4),并于7个工作日内到参保地医保经办机构备案;需再次转院的,应由所住医疗机构开具转诊转院证明,参保人员凭转诊转院证明向参保地医保经办机构备案。

 第十二条  转诊转院一个治疗周期原则上不超过3个月。超过3个月的,应向参保地医保经办机构申请办理延期手续。

 在同一医保年度内,同一疾病过程多次到同一家医疗机构住院治疗的,第二次及以后不再办理转诊证明,经参保地医保经办机构备案后可直接到医疗机构住院。

 第十三条  在市级及以上定点医疗机构住院参保人员经诊治可转往基层定点医疗机构治疗的,应及时下转到基层定点医疗机构进行后续治疗。

第四章  异地居住就医

 第十四条  异地居住人员,是指在参保地医保经办机构办理异地居住备案手续的参保人员。主要包括异地安置退休人员、异地长期工作人员和异地长期居住人员。

 第十五条  异地居住人员应按规定在居住地选择不同级别公立定点医疗机构作为本人异地居住就医定点医疗机构,并填写《安阳市基本医疗保险异地居住备案表》(见附件5)到参保地医保经办机构登记,登记后一年内不得变更或撤销。

 第十六条  异地居住人员因病住院时,应在7个工作日内填写《安阳市基本医疗保险异地住院申请表》(见附件6)到参保地医保经办机构备案。

 第十七条  参保的在校大中专学生节假日期间在原籍住院的,应选择当地公立定点医疗机构就医,填写《安阳市基本医疗保险大中专学生异地就医申请表》(见附件7),出院后持相关材料,到参保地医保经办机构办理报销手续。

第五章  异地急诊

 第十八条  参保人员因急诊、精神病等原因在异地医疗机构住院的,应凭能体现病情危、急、重的急诊证明材料,于入院7个工作日内填写《安阳市基本医疗保险异地住院申请表》,到参保地医保经办机构备案。

第六章  费用结算

 第十九条  对按规定上转的参保人员,上转后只负担上下级医疗机构起付标准的差额部分;按规定下转的参保人员不再负担转入医疗机构起付标准。

 第二十条  参保人员应首先选择在基层定点医疗机构就医,在参保地外基层定点医疗机构住院的,医疗保险统筹基金参照参保地相应医疗机构级别标准报销医疗费用;未按规定办理转诊、异地就医备案手续或自行到参保地外市级及以上定点医疗机构就医的,其医疗费用按规定比例降低20个百分点报销。

 第二十一条  异地就医即时结算定点医疗机构应对未办理转诊、异地就医备案手续的参保人员履行告知义务,并协助其补办备案手续。参保人员坚持直接住院的,应要求其签署知情同意书。对未履行告知义务,直接收住参保人员住院治疗的,其按20个百分点降低报销的费用由异地就医即时结算定点医疗机构承担。

 第二十二条  定点医疗机构对不符合急诊入院条件而随意出具急诊证明的,其应当由医疗保险统筹基金支付的费用由医疗机构承担。

 第二十三条  参保人员经急诊抢救无效死亡的,其因急诊发生的门诊费用视同住院按规定报销。

 第二十四条  参保人员在联网定点医疗机构(含市外)就医发生的医疗费,属于个人负担的,由个人自付;属于医疗保险统筹基金支付的,由定点医疗机构垫付,定点医疗机构按规定与医保经办机构进行结算。

 第二十五条  参保人员在非联网定点医疗机构就医,发生的医疗费先由个人垫付,办理出院手续6个月内到参保地医保经办机构申请报销,逾期不再受理。

 申请报销时,需携带以下就医资料:出院证、住院收费专用票据、住院费用明细汇总清单、病例复印件(首页,出、入院记录、医嘱,手术、麻醉、特殊治疗记录单,必要检查、化验单、手术器材条形码),并加盖医院公章。异地急诊住院的应另提供急诊病历。无就医资料或就医资料不完整的,医保经办机构不予受理。

第七章  附则

 第二十六条  本办法自2017年1月1日起实施。